Основные аспекты лечения миомы в Испании

Миома матки (лейомиома) – наиболее распространенная доброкачественная форма новообразований матки (20% гинекологических заболеваний у женщин детородного возраста).

Эпидемиологические показатели свидетельствуют о высокой распространенности данного заболевания повсеместно: до 70–80% женщин страдает от данной патологии. 

Миомы матки бываю различные по размеру: от небольших узелков до громоздких масс, которые могут исказить и увеличить матку. Так же миома может быть только одна, или их может быть несколько. В крайних случаях множественные миомы могут настолько расширить матку, что она достигает грудной клетки и может стать причиной прибавки в весе.

У многих женщин миома матки появляется в какой-то момент их жизни. Тем не менее, многие женщины могут не знать, что у них есть миома матки, потому что она часто не вызывает симптомов. Врач может обнаружить миому случайно во время профилактического обследования или УЗИ. 

Симптомы миомы матки

Симптомы миомы матки могут значительно варьироваться от бессимптомного течения до ярко выраженных клинических проявлений, которые включают: 

• Аномально сильное кровотечение или болезненные месячные;
• Анемия;
• Кровотечение между периодами;
• Ощущение «образования» в нижней части живота, иногда называемое тазовым давлением;
• Частое мочеиспускание (вызванное давлением, которое миома оказывает на мочевой пузырь);
• Боль во время секса;
• Боль в пояснице;
• Репродуктивные проблемы, такие как бесплодие, множественные выкидыши и ранние роды во время беременности;
• Акушерские проблемы, такие как более высокая вероятность кесарева сечения.

Симптоматическое течение отмечается у 25 – 40% женщин с миомой. Как правило, клиническая картина зависит от расположения миоматозных узлов (субсерозные, интрамуральные, подслизистые наиболее часто сопровождаются обильными кровотечениями), их количества и в меньшей степени − от размеров.

Причины миомы матки 

Врачи до сих пор не смогли выявить причины возникновения миомы матки, но исследования и клинический опыт указывают на следующие факторы:

•       Генетические изменения. Многие миомы содержат изменения в генах, которые отличаются от генов нормальных мышечных клеток матки.
•       Гормоны. Эстроген и прогестерон, два гормона, которые стимулируют развитие слизистой оболочки матки во время каждого менструального цикла в качестве подготовки к беременности, по-видимому, стимулируют рост миомы.

Миомы содержат больше рецепторов эстрогена и прогестерона, чем нормальные мышечные клетки матки, и имеют тенденцию к сокращению после менопаузы, поскольку выработка гормонов уменьшается.

•       Другие факторы роста. Вещества, которые помогают организму поддерживать ткани, такие как инсулиноподобный фактор роста, могут влиять на рост миомы.
•       Внеклеточная матрица. Внеклеточный матрикс является материалом, который стабилизирует клетку, как раствор между кирпичами. Внеклеточный матрикс также сохраняет факторы роста и биологические причины изменения в самих клетках.

Врачи считают, что миома матки развивается из стволовых клеток в ткани гладких мышц матки (миометрия). Одна клетка делится многократно и в итоге создает прочную и эластичную массу, отличную от соседней ткани.

Характер роста миомы матки различен: они могут расти медленно или быстро, а также могут тормозиться в росте. Некоторые миомы матки проходят периоды ускоренного роста, а другие могут сокращаться сами по себе.

Многие миомы, которые присутствовали во время беременности, сокращаются или исчезают после беременности, поскольку матка возвращается к своему нормальному размеру.

Факторы риска возникновения миомы

Существует мало известных факторов риска развития миомы матки. Известно, что более всего подвержены возникновению данного заболевания женщины репродуктивного возраста. Факторы, которые могут оказывать влияние на развитие миомы, включают следующее:

•       Расовая принадлежность. Хотя миома может поражать любую женщину репродуктивного возраста, темнокожие женщины чаще страдают миомой, чем женщины других расовых групп. Кроме того, у чернокожих женщин выявляются миомы в более раннем возрасте, и они также могут иметь несколько миом или более крупных по размеру, а также более серьезные симптомы.
•       Наследственный фактор. Если у матери или сестры была миома, женщина подвержена большему риску.
•       Другие факторы. Наступление менструации в раннем возрасте; ожирение; дефицит витамина D; придерживание диеты с высоким содержанием красного мяса и с пониженным содержанием овощей, фруктов и молочных продуктов; употребление алкоголя, в том числе пива, увеличивает риск возникновения миомы.

Диагностика миомы матки 

Чаще всего медицинские работники обнаруживают миому матки во время обычного гинекологического обследования. Во время рутинного обследования врач проверяет размер матки, если у женщины миома, матка может ощущаться больше нормальной или иметь неправильную форму.

Размер миомы не связан с выраженностью симптомов, поэтому даже мелкие миомы могут вызывать значительные симптомы и обильные кровотечения. Если у женщины имеются симптомы, но медработник не может почувствовать миому пальпаторно, то он может использовать один или несколько типов визуализационных технологий.

Некоторые распространенные типы технологий обработки изображений:

• Ультразвук, который использует звуковые волны для формирования изображения.
• Ультразвук с физиологическим раствором, который использует инъекцию физиологического раствора в матку, чтобы помочь создать ультразвуковое изображение.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ), которая использует магниты и радиоволны для создания изображения.
• Рентген, который использует форму электромагнитного излучения.
• Компьютерная томография (КТ), которая исследует тело с помощью рентгеновских лучей под разными углами, чтобы создать наиболее полную картину.

Лечение миомы матки в Испании

Согласно данным 2016 − 2017 года, от 9,0% до 32,5% женщин с установленным диагнозом не получают терапию более 5 лет, а в Испании эта цифра достигает 57,4%. Это объясняется ранней диагностикой, частым бессимптомным течения, а также тем, что долгое время гистерэктомия (удаление матки) являлась золотым стандартом лечения миомы. 

Однако, учитывая данные ретроспективных исследований, радикальная хирургическая тактика, как правило, ставит вопрос о последующей гормональной заместительной терапии, а также сопровождается значимым снижением качества жизни. Гинекологи в Испании ведут активное применение новых методик малоинвазивной хирургии, что дает возможность многим пациенткам сохранить матку. В последние годы наблюдается активное развитие индивидуализированного подхода к пациентам, желающим сохранить фертильность. 

Медикаментозное лечение миомы матки в Испании

Общие медицинские методы лечения миомы включают в себя: 

• Лекарство от боли. Лекарства, отпускаемые без рецепта или по рецепту, часто используются при слабой или сильной боли при миоме.
• Противозачаточные таблетки или другие виды гормональных контрацептивов. Эти лекарства помогают контролировать сильное кровотечение и болезненные месячные. Однако эта терапия также иногда может привести к росту миомы.
• Прогестин-рилизинг внутриматочная система (ВМС). Гормональная ВМС, также называемая внутриматочной контрацепцией, уменьшает сильное и болезненное кровотечение, но не лечит сами миомы. Не рекомендуется женщинам с очень большими миомами, которые могут блокировать полость матки.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Эти лекарства препятствуют выработке организмом гормонов, ответственных за овуляцию и менструацию у женщин. Лекарства также уменьшают размер миомы. Поскольку это лечение может вызывать побочные эффекты, имитирующие симптомы менопаузы (такие как приливы, ночные поты и сухость влагалища) и потерю костной массы, длительное использование не рекомендуется. Как правило, эти препараты используются в течение короткого времени для уменьшения размеров миомы перед операцией или для лечения анемии. Если женщине необходимо принимать это лечение в течение длительного времени, врач может назначить различные лекарства для восстановления гормонов, которые были заблокированы.
• Антигормональные агенты или гормональные модуляторы (такие как селективные модуляторы рецепторов прогестерона). Эти препараты, которые включают в себя ацетат, мифепристон и летрозол, могут замедлить или остановить рост миомы, уменьшить кровотечение и снизить интенсивность симптомов.

Медицинское лечение может обеспечить только временное облегчение симптомов миомы. Как только лечение прервано, миома может вырасти снова, и симптомы могут вернуться. Чаще всего медикаментозная терапия идет в составе комбинированного лечения. В среднем до 60,5 − 68% пациенток с миоматозом имеют показания к оперативному лечению. 

Неинвазивное лечение миомы в Испании

Новый метод лечения миомы матки, применяемый в Испании, − МРТ-направленная ультразвуковая хирургия: 

•       Неинвазивный вариант лечения миомы матки, который сохраняет матку, не требует разреза и проводится амбулаторно.
•       Выполняется, когда женщина находитесь внутри МРТ-сканера, оборудованного ультразвуковым преобразователем высокой энергии для лечения. Изображения дают доктору точное местоположение миомы матки. Когда расположение миомы определено, ультразвуковой преобразователь фокусирует звуковые волны (ультразвуковые воздействия) на миому, чтобы нагреть и разрушить небольшие участки новообразования.
•       Новейшая технология, безопасная и эффективная.

В клиниках группы Quirón Salud использование этого метода малоинвазивного вмешательства проводят с 2017 года, и за несколько лет был накоплен большой успешный опыт лечения миомы матки таким малотравматичным способом.

Минимально инвазивные методы лечения миомы в Испании

Некоторые процедуры могут разрушать миомы матки, при этом не удаляя их хирургическим путем. Например:

Артериальная эмболизация матки

Мелкие частицы (эмболические агенты) вводятся в артерии, которые снабжают матку, они перекрывают приток крови к миоме, что приводит к их усадке и смерти.

Этот метод может быть эффективным для уменьшения размера миомы и облегчения симптомов, которые они вызывают. Осложнения могут возникнуть, если нарушается кровоснабжение яичников или других органов. Тем не менее, исследования показывают, что осложнения аналогичны хирургическому лечению миомы.

Радиочастотная абляция 

На данный момент одно из ведущих направлений в испанской гинекологии. В этой процедуре радиочастотная энергия разрушает миомы матки и сокращает кровеносные сосуды, которые их кормят. Это можно сделать во время лапароскопической или трансцервикальной процедуры. Подобная процедура, называемая криомиолизом, замораживает миомы.

С помощью лапароскопической радиочастотной абляции, также называемой Lap-RFA, врач делает два небольших разреза в брюшной полости, чтобы вставить инструмент для осмотра (лапароскоп) с камерой на конце. Благодаря лапароскопической камере и ультразвуковому лапароскопическому инструменту врач определяет миомы, подлежащие лечению.

После определения миомы, врач использует специальное устройство для размещения нескольких маленьких игл внутри миомы, которые разогревают волокнистую ткань и разрушает ее. Разрушенная миома сразу меняет консистенцию. В течение следующих 3-12 месяцев миома продолжает сокращаться, и симптомы сокращаются.

Поскольку ткань матки не разрезана, врачи считают, что Lap-RFA является менее инвазивной альтернативой, чем гистерэктомия и миомэктомия. Большинство женщин, проходящих процедуру, возвращаются к своей обычной деятельности через 5-7 дней после выздоровления.

Трансцервикальный подход − или через шейку матки − радиочастотной абляции также использует ультразвуковое исследование для определения местоположения миомы. 

Роботизированная или лапароскопическая миомэктомия

При миомэктомии хирург удаляет миомы и оставляет матку на месте.

Если миома небольшого размера, врач может выбрать лапароскопическую или роботизированную процедуру, которая использует тонкие инструменты, вставленные через небольшие разрезы в брюшной полости, для удаления миомы из матки.

Большие миомы могут быть удалены через меньшие разрезы путем разбивания их на кусочки (морцелляция), что можно сделать внутри хирургического пакета, или путем расширения разреза для удаления миомы.

Врач осматривает область живота на мониторе с помощью небольшой камеры, подключенной к одному из инструментов. Роботизированная миомэктомия дает хирургу увеличенное трехмерное изображение вашей матки, что позволяет врачам достигнуть большей точности, гибкости и ловкости, нежели при других методах. 

Гистероскопическая миомэктомия

Эта процедура может быть вариантом, если миома содержится в матке (подслизистая). Хирург получает доступ и удаляет миомы через инструменты, вставленные через влагалище и шейку матки, и достигает матки.

Эндометриальная абляция

Эта процедура, выполняемая с помощью специального инструмента, вставленного в матку. Используется тепло, микроволновая энергия, горячая вода или электрический ток для разрушения слизистой оболочки матки, либо для прекращения менструации, либо для уменьшения менструального цикла.

Как правило, эндометриальная абляция эффективна при остановке аномального кровотечения. Подслизистые миомы могут быть удалены во время гистероскопии для абляции эндометрия, но это не влияет на миомы во внутренней оболочке матки.

Женщины вряд ли могут забеременеть после абляции эндометрия, но для предотвращения развития беременности в фаллопиевой трубе (внематочная беременность) необходимо пользоваться контрацепцией.

Лапароскопический криомиолиз и термокоагуляция

Эти методы преследуют одну и ту же цель: подавить первичное кровоснабжение и вызвать уменьшение размера миомы, вызывая склерохиалиновую дегенерацию (при очень низких или очень высоких температурах). Для криомиолиза криопробирку вводят в миому и охлаждают до температуры <90 ° C. Для лапароскопической термокоагуляции в миому вводят моно/биполярный зонд с подачей электрического тока, также используется лазерная энергия (YAG). Значимым недостатком всех этих методов, является невозможность гистологической оценки миомы.

С любой процедурой, которая не удаляет матку, есть риск, что новые миомы могут расти и вызывать симптомы, но несмотря на это испанская медицина направлена на усовершенствование именно этих методов лечения. Для женщин, даже тех, кто не собирается беременеть, очень важно сохранить матку. Во-первых, это очень важный психологический аспект для женщины, а во-вторых, возможность избежать гормональной терапии. Для женщин, желающих сохранить фертильность, минимально инвазивные методы лечения являются приоритетными.  

Традиционные хирургические процедуры, используемые в Испании

Варианты традиционных хирургических процедур включают в себя такие методы, как:

Миомэктомия 

В зависимости от размера, количества и расположения миом, хирург может выбрать один из трех хирургических подходов для миомэктомии: 

•   Абдоминальная миомэктомия. При абдоминальной миомэктомии (лапаротомии) хирург делает разрез брюшной полости для доступа к матке и удаления миомы. 
•   Роботизированная или лапароскопическая миомэктомия. При роботизированной или лапароскопической миомэктомии, которые являются минимально инвазивными процедурами, хирург получает доступ к миоме и удаляет их через несколько небольших разрезов в брюшной полости. По сравнению с женщинами, которые подвергаются лапаротомии, женщины, которые подвергаются лапароскопии, имеют меньшую потерю крови, более короткое время пребывают в стационаре и быстрее выздоравливают. Также у них наблюдаются более низкие показатели осложнений и формирования адгезии после операции. Лапароскопическая миомэктомия заключается в том, что хирург делает небольшой надрез в пупке или рядом с ним. Затем в брюшную полость помещают лапароскоп (тонкую трубку с камерой). Хирург выполняет операцию с помощью инструментов, помещенных через другие небольшие разрезы в стенке живота. Роботизированная миомэктомия, как и другие роботизированные способы оперативного вмешательства, набирает все большую популярность в Испании. Хирург вводит инструменты через небольшие разрезы, похожие на разрезы лапароскопической миомэктомии, а затем контролирует движение инструментов с отдельной консоли. Некоторые хирурги в настоящее время выполняют лапароскопическую и роботизированную однопортовую миомэктомию (один разрез).
•   Гистероскопическая миомэктомия. Хирург может предложить гистероскопическую миомэктомию для лечения мелких миом, которые значительно выступают в матке (подслизистая миома). Хирург достигает миомы и удаляет их, используя инструменты, вставленные в матку через влагалище и шейку матки.

Гистерэктомия

Эта операция (удаление матки) остается единственным проверенным постоянным решением для устранения миомы матки. Но гистерэктомия − это серьезная операция, которая исключает возможность в будущем иметь детей. 

•   Абдоминальная гистерэктомия. Хирург удаляет матку через разрез в области живота. Этот разрез может быть похож на разрез во время кесарева сечения. Этот тип гистерэктомии требует более длительной госпитализации и более длительного времени восстановления, чем другие типы гистерэктомии. Удаление яичников не требуется для лечения миомы. Аналогичным образом некоторые женщины могут пожелать сохранить шейку матки, если в анамнезе нет аномальных Пап-тестов. Гистерэктомия становится все более распространенным явлением В Испании. Из консоли, расположенной рядом с пациентом, хирург направляет руку робота для выполнения лапароскопической операции. Как и при лапароскопической миомэктомии, этот метод требует только небольших разрезов в матке и животе. В результате период выздоровление может быть короче (от 3 до 4 недель), чем при более инвазивных процедурах.
•       Вагинальная гистерэктомия. Удаление матки через влагалище. Этот метод менее инвазивен, чем абдоминальная гистерэктомия, поэтому время восстановления обычно короче (от 3 до 4 недель). Вагинальная гистерэктомия не может быть приемлемым вариантом, если миомы очень большие.
•       Лапароскопическая гистерэктомия. Минимально инвазивные методы включают лапароскопическую гистерэктомию, лапароскопическую ассистированную вагинальную гистерэктомию и роботизированную лапароскопическую гистерэктомию. Не все случаи миомы матки можно лечить такими методами, но эти методы могут сократить время послеоперационного восстановления.
•       Роботизированная гистерэктомия. Роботическая гистерэктомия становится все более распространенным явлением. Из консоли, расположенной рядом с пациентом, хирург направляет руку робота для выполнения лапароскопической операции. Как и при лапароскопической миомэктомии, этот метод требует только небольших разрезов в матке и животе. В результате выздоровление может быть короче (от 3 до 4 недель), чем при более инвазивных процедурах. Роботизированная гистерэктомия, может проводиться на аппаратах Da Vinci, что является наиболее «щадящим» хирургическим методом, имеющим наименьшее количество осложнений. Роботизированная лапароскопическая миомэктомия, лапароскопическая гистерэктомия на аппарате Da Vinci, это метод лечения миом, который активно используется в Испании в настоящее время. В среднем на Пиренейском полуострове находятся и уже сейчас активно функционируют, около 60 комплексов Da Vinci. К примеру, данное лечение доступно в госпитале el Vall d’Hebrón в Барселоне, госпитале del Rocio в Севилье, госпиталь Clínico San Carlos в Мадриде и el Marqués de Valdesilla в Сантандере.

Гистерэктомия долгое время считалась стандартным хирургическим лечением симптоматических интрамуральных и подслизистых миом, особенно для женщин, не желающих забеременеть, или женщин пременопаузального возраста (40–50 лет). Но сейчас, в современной Испании, применение органосохраняющих, малоинвазивных методик в рамках индивидуального подхода лечения миом, является одним из стандартов гинекологической помощи. 

В зависимости от результатов обследования, при тесном взаимодействии с врачами смежных специальностей, принимая во внимание пожелания самой пациентки, предлагаются оптимальные технологии и методики, которые зачастую оказываются уникальными для каждого случая.