Реконструктивная и пластическая хирургия верхних конечностей в Испании

Область применения реконструктивной и пластической хирургии в Испании не ограничивается одними лишь операциями по коррекции груди, лица и живота. Существует целый ряд патологий суставов и кожи рук, для устранения которых требуется проведение хирургического вмешательства. Как правило, они вызываются различными травмами, ревматическими изменениями, инфекционными поражениями или представляют собой врожденные аномалии.

Для выявления тех или иных нарушений обычно проводятся следующие диагностические мероприятия:

• физический осмотр и изучение медицинской истории пациента (важное значение могут иметь не только тип повреждения, но и его взаимосвязь с местом работы — например, наличие какого-либо оборудования или химических веществ, представляющих угрозу для здоровья);
• рентгеноскопия;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• артрография (рентгенографическое исследование сустава при помощи контрастного вещества, вводящегося в его полость);
• остеосцинтиграфия (исследование патологических изменений кости за счет внутривенного введения радиофармацевтического препарата с последующим наблюдением за его распределением посредством гамма-камеры);
• электромиограмма (измерение и запись электрических сигналов, производящихся мышцей или группой мышц).

Основные виды операций на верхних конечностях

В зависимости от поставленного диагноза принимается решение о проведении того или иного вида хирургического вмешательства, целью которого может быть как восстановление функциональности части верхней конечности, так и придание ей более эстетического вида. К числу наиболее распространенных операций на руках относятся:

Пересадка кожной ткани

Обычно производится при ампутациях или повреждениях пальцев рук (обычно — подушечек). Участок здоровой кожи изымается с донорской области и помещается на зону, лишенную покрова.

Пересадка кожного лоскута

От предыдущей операции отличается тем, что пересаживаемый лоскут кожи включает кровеносные сосуды, жировую прослойку и основные мышцы.

Фиксация и ограничение подвижности

Данная техника применяется при переломах какой-либо части руки, включая пальцы. Посредством различных приспособлений, в роли
которых могут выступать шины, трубки, цементирующие растворы и т.д.

Восстановление сухожилий

Исходя из времени, прошедшего с момента травмы (24 часа, 1-2 недели, от 2 до 5 недель), используются техники разной степени сложности, включая пересадку сухожилий из других частей тела.

Восстановление нервов

Эти операции проводятся в случае повреждения локтевого, срединного или лучевого нервов в период от трех до шести недель, чтобы таким образом избежать утраты подвижности и/или чувствительности руки. Их восстановление производится путем присоединения напрямую к другому нервному окончанию или же пересаживаются нервы из других областей тела.

Фасциотомия

Данная процедура назначается при синдроме длительного сдавливания, на его ранних стадиях, когда после перенесенной травмы руки возрастают болевые ощущения при одновременном ослаблении мышц. С целью снижения давления совершаются продольные разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатки вместе с поперечными разрезами региональных надфасциальных лимфатических сосудов, а по прошествии времени рана закрывается кожным трансплантатом.

Хирургический дренаж

Как показывает практика, порядка 25% пациентов, обращавшихся к хирургам по поводу различных проблем с руками, имели какую-либо инфекцию. Хирургический дренаж может использоваться при наличии абсцесса для отвода гнойных выделений, что способствует скорейшему заживлению раны и препятствует дальнейшему распространению инфекции.

Артропластика

Данный метод оперативного лечения, состоящий в замене сустава с целью восстановления его функций, задействуется в случае деформирующего артроза, анкилоза или неправильно сросшегося суставного перелома. В качестве материала для искусственного сустава обычно выступают титановые сплавы, силиконовая резина или собственная ткань пациента.

Каждое из вышеупомянутых хирургических вмешательств имеет свои риски, большинство из которых связано с реакцией на анестезию, кровотечениями, инфицированием и утратой подвижности. Иногда требуется проведение повторной операции, но в любом случае потребуется выполнение упражнений лечебной физкультуры, массаж, физиотерапевтические процедуры, ношение фиксирующих повязок, стимуляция нервных окончаний и другие восстановительные мероприятия.

Оперативное лечение врожденных деформаций рук

На долю врожденных пороков и деформаций приходится порядка 7% всех заболеваний верхних конечностей. Эти аномалии возникают еще во время внутриутробного развития, под воздействием таких факторов как инфекционные болезни, ионизирующее излучение, употребление алкоголя, прием ряда медицинских препаратов в период между третьей и седьмой неделями беременности. Тяжелые пороки (амелия, фокомелия, гемимелия) оперативному лечению не поддаются, однако в большинстве других случаев оно зачастую оказывается высокоэффективным.

В качестве примера может служить простая синдактилия, когда имеет место сращение мягких тканей или образование кожной перепонки между двумя или несколькими пальцами. Эта патология встречается примерно у 7 на каждые 10 тысяч новорожденных — у мальчиков значительно чаще, чем у девочек, — и распространяется на третий и четвертый палец обеих рук. Хирургическое вмешательство, заключающееся в разделении пальцев, проводится в возрасте шести месяцев, тогда как сложные формы подвергаются коррекции не ранее двух и не позднее трех лет.

В этом временном промежутке обычно осуществляется и операция по исправлению врожденной косорукости (лучевой или локтевой), хотя консервативное лечение в виде массажа, гипсовых повязок и лечебной физкультуры назначается уже с рождения. Чаще встречается лучевая косорукость, которая вызвана недоразвитием лучевой кости, мышц предплечья, большого пальца и костей запястья. В зависимости от выраженности патологии могут понадобиться еще несколько дополнительных операций до тех пор, пока функции конечности не будут восстановлены в максимальной степени с одновременной ликвидацией косметического дефекта.

Хирургическим путем производится лечение полидактилии (избыточного числа пальцев), кампомелии (сильное искривление трубчатых костей, не проходящее с возрастом), ярко выраженной брахидактилии (недоразвитие или укорочение фаланг) и нетипичной эктродактилии (расщепление кисти без нарушения ее анатомической структуры).

Оперативное лечение туннельного синдрома

У взрослых пациентов наиболее распространенным заболеванием верхних конечностей является карпальный туннельный синдром или синдром запястного канала. Согласно последним данным Министерства труда Испании, относящимся к 2017 году, в стране было зарегистрировано приблизительно 815 тысяч случаев туннельного синдрома, который у женщин (как правило, в возрасте 45-60 лет) наблюдается в 2,5-3 раза чаще, чем у мужчин, что, возможно, объясняется меньшим диаметром запястья и гормональным фоном.

Возникновение синдрома запястного канала связано прежде всего с работой или изо дня в день повторяющимися действиями, выполняемыми кистью руки. Это характерно для представителей таких профессий как повар, музыкант (пианист, скрипач, гитарист, барабанщик), спортсмен (теннисист, велосипедист, мотогонщик), художник, стилист, работник салона красоты, уборщица, сурдопереводчик и активных пользователей компьютеров, долговременно использующих клавиатуру и мышь. В последнее время число пациентов с этим диагнозом выросло из-за перехода многих компаний на дистанционный режим работы, что объясняется пандемией Covid-19.

К числу основных симптомов этого заболевания относятся боль в запястье, онемение пальцев (чаще всего — большого, указательного и среднего), жжение в ладони, ощущение слабости в руках, которые довольно часто не могут удержать даже легкие предметы. Иногда эти неприятные ощущения бывают настолько сильными, что вызывают бессонницу, нарушения координации или мышечную атрофию. Обычно с момента появления первых симптомов и до стадии, требующей оперативного лечения, проходит 7-10 лет.

На ранних стадиях заболевания практикуется консервативное лечение, которое заключается в ношении ортезов, прохождении физиотерапевтических процедур, приеме антиконвульсантов и нестероидных противовоспалительных препаратов, а при отсутствии прогресса — инъекциях стероидов в запястный канал. Однако, если через полтора месяца оно не принесло результата, назначается операция по декомпрессии запястного канала.

Это хирургическое вмешательство состоит в рассечении поперечных концов связки ладони в области карпального нервного канала для нормализации давления внутри него. Оно является малоинвазивным, проводится под местной (проводниковой) анестезией — с применением эндоскопа или без, и не требует госпитализации. Болевые ощущения полностью исчезают через несколько дней в 90% случаев, а две недели спустя большинство пациентов возвращаются к своей профессиональной деятельности.

Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена

Еще одним заболеванием верхних конечностей, для лечения которого прибегают к хирургическому вмешательству, является контрактура Дюпюитрена, впервые описанная еще в XVII веке. Эта «французская болезнь», представляющая собой невоспалительное рубцовое перерождение и укорочение сухожилий в области ладони, выражается в ограничении разгибания одного или нескольких пальцев. Почти в половине случаев поражается безымянный палец, за которым следуют мизинец и безымянный палец, и у мужчин в возрасте 40-50 лет это происходит в несколько раз чаще, чем у женщин.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении контрактуры Дюпюитрена, ее этиология по-прежнему остается невыясненной. Согласно одной теории, она является наследственным заболеванием (примерно у 25% больных есть родственники с той же самой проблемой); в соответствии с другой, ее вызывают нарушение обмена веществ и сахарный диабет, а третья устанавливает связь с ранее полученными травмами руки и/или поражением периферических нервов. В качестве причин ее возникновения также называют эпилепсию, табакокурение и алкоголизм.

На начальной стадии заболевания на ладони образуется уплотнение диаметром до 1 см, которое с течением времени становится более жестким и грубым. В дальнейшем один или несколько пальцев перестают разгибаться, а ладонь постепенно утрачивает способность удерживать предметы. К тому времени консервативное лечение (в основном — инъекции коллагеназы) уже не может остановить развитие болезни, и единственным выходом остается операция.

По состоянию на сегодняшний день существует несколько техник хирургического вмешательства, выбор которых определяется тяжестью поражения, преследуемыми целями и индивидуальными особенностями организма. Проводиться операция может как под местной анестезией, так и под общим наркозом, который показан при ярко выраженных изменениях кожи и ткани.

Наиболее часто прибегают к селективной фасциэктомии, когда на коже делается зигзагообразный надрез, и производится обширное иссечение ладонного апоневроза. Эта операция требует от хирурга повышенной точности и внимательности, поскольку существует достаточно высокий риск повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний. Иногда для того, чтобы закрыть разрез, необходима пересадка кожи с других участков тела, что увеличивает продолжительность операции, которая обычно составляет 40-45 минут.

Реабилитационный период занимает полтора-два месяца, а частота возникновения рецидивов не превышает 40%. В качестве альтернативы задействуется такой малоинвазивный метод как чрескожная игольчатая фасциотомия, однако, несмотря на множество преимуществ (минимальное вмешательство без разреза, отсутствие необходимости в ношении гипсовой лангеты, проведении физиотерапии, возвращение в привычный режим уже через сутки), вероятность рецидива контрактуры по прошествии пяти лет достигает 85%.