Лечение цирроза печени в Испании
Цирроз печени представляет собой патологический процесс, который является следствием многих хронических заболеваний этого органа и постепенно приводит к утрате выполняемых им функций. По данным ВОЗ, цирроз печени занимает 17-е место среди причин смертности от болезней, и каждый год от него умирает более 800 тысяч человек. В Испании он встречается у 1-2% населения, причем у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.
Бытует мнение, что цирроз печени — болезнь хронических алкоголиков или злоупотребляющих спиртными напитками, однако в действительности это не так. Помимо алкоголизма существуют и другие причины, вызывающие данное заболевание. Прежде всего, это гепатиты В и С, на долю которых вкупе с неумеренным потреблением спиртного приходится 80% всех случаев. Все остальное — скопление жиров в клетках печени, муковисцидоз, наследственные заболевания (болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит alfa-1 антитрипсина, галактоземия, синдром Алажилля) и аутоиммунные заболевания (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), а также реакция организма на некоторые препараты (преимущественно метотрексат или изониазид).
Риск возникновения цирроза увеличивается в случае употребления наркотиков парентерально, беспорядочной половой жизни, наличия у сексуального партнера гепатита В или С, бесконтрольного приема медикаментов, лекарственных трав и гомеопатических средств и присутствия заболеваний легких или печени (у ближайших родственников).
Основные симптомы цирроза печени
На начальной стадии цирроз печени может не иметь никаких специфических симптомов за исключением усталости, плохого аппетита, проблем с пищеварением, потери веса и мышечной массы, что наблюдается у больных с множеством других диагнозов. Однако с течением времени могут появляться следующие характерные признаки, по совокупности которых можно предположить наличие этого заболевания:
- желтуха, возникающая из-за неспособности печени вывести из крови билирубин;
покраснение ладоней и подушечек пальцев, побеление ногтей, разбухание сосудов, расположенных на щеках, туловище и руках; - кровотечение из десен и носа, появление гематом после слабых ударов (у некоторых пациентов может возникнуть внутреннее кровотечение из-за повреждения сосудов желудка или пищевода);
тошнота и рвота; - опухание нижних конечностей (эдемы) или живота (асцит) из-за избытка содержания соли и воды;
изменения в поведении из-за интоксикации головного мозга: ночная бессонница, дневная сонливость, дезориентация в пространстве, резкие перепады в настроении, прогрессирующее ухудшение когнитивных способностей, затруднения речи; - снижение либидо из-за гормональных перемен и недоедания — в частности, у мужчин к этому может добавиться увеличение молочных желез (гинекомастия), порой достаточно болезненное, а у женщин — нарушения менструального цикла;
заметная потеря силы и мышечной массы.
В свою очередь, уже развившийся цирроз печени может вызвать достаточно много осложнений, которые затрагивают уже другие органы или части тела. Например, ввиду застоя крови в селезеночной или воротной вене развивается спленомегалия (увеличение селезенки), вследствие асцита есть риск возникновения спонтанного бактериального перитонита, а у некоторых пациентов кости становятся более хрупкими, из-за чего существенно увеличивается риск переломов. К этому можно добавить образование камней в желчевыводящих протоках, сахарный диабет второго типа и рак печени.
Методы диагностики цирроза печени
При подозрении на цирроз печени помимо физического осмотра пациента проводится еще несколько диагностических мероприятий. Сначала назначается анализ крови, цель которого заключается в определении вируса гепатита, уровня билирубина и энзимов, указывающих на повреждения печени, креатинина для оценки почечной функции и протромбинового индекса (INR), который указывает на степень свертываемости крови.
Как правило, одного лишь анализа крови оказывается недостаточно, в связи с чем задействуются другие методы диагностики. Чаще всего применяется эластография — безболезненное ультразвуковое исследование, цель которого заключается в том, чтобы измерить жесткость и эластичность тканей. Точность этого метода варьируется в пределах 90-95%, а в качестве дополнительных процедур задействуются МРТ и КТ, которые рекомендуется делать два раза в год для ранней диагностики рака печени. Для окончательного подтверждения диагноза проводится биопсия печени, и если в образце ткани обнаруживаются фиброзные образования, которые делят ее на «узлы», то это служит более чем достаточным основанием для постановки окончательного диагноза.
Наконец, на терминальной стадии цирроза печени посредством шкалы MELD (Model for End-Stage Liver Disease) определяется степень тяжести поражения печени и вероятность выживания по прошествии трех ближайших месяцев. Данная шкала базируется на результатах трех анализов: IMR, на билирубин и на креатинин. Значения в районе 6 баллов рассматриваются как высокие шансы выжить по истечении этого срока, при 14-25 баллах будет необходимо произвести трансплантацию органа, а по мере приближения к 40 баллам летальный исход представляется неизбежным.
Терапевтическое и хирургическое лечение цирроза печени
Цирроз печени как таковой не поддается какому-либо лечению ввиду необратимости процесса, однако его развитие можно замедлить и таким образом улучшить качество жизни пациента — в том числе за счет минимизации негативного воздействия сопутствующих заболеваний. Исходя из наличия таковых, а также степени поражения органа, и выбирается наиболее подходящий метод лечения, который может быть как терапевтическим, так и хирургическим.
Прежде всего, пациенту назначается бессолевая диета с целью предотвращения накапливания жидкостей, а в случае печеночной энцефалопатии — богатая белками (мясо, рыба), которую нередко дополняют витамины и микроэлементы. Если имеет место алкогольная зависимость, то будет необходимо полностью отказаться от употребления спиртного, что подразумевает прохождение дополнительного курса лечения.
Из числа лекарственных препаратов обычно используются диуретики для противодействия накоплению жидкости (не исключается установка дренажа) и бета-блокаторы, помогающие предотвратить кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Могут потребоваться и другие средства — в частности, для того, чтобы снять болевые ощущения, усталость не допустить возникновения остеопороза или развития инфекции. Иногда врачи рекомендуют сделать прививки от гриппа, пневмонии и гепатитов В и С.
С целью контроля портальной гипертензии, которая развивается вследствие нарушения кровотока в венах, доставляющих кровь к печени, могут быть выписаны некоторые средства от артериального давления. Также периодически проводится верхняя желудочно-кишечная эндоскопия на предмет поиска расширенных вен в пищеводе и желудке. Если имеет место угроза кровотечения, то осуществляется их перевязка, а в тяжелых случаях устанавливается трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт, обеспечивающий отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, не затрагивая пораженную печеночную ткань.
Радикальным методом лечения цирроза печени является ее пересадка, которая показана пациентам с прогнозом выживаемости менее двух лет. Ранее считалось, что данную операцию не следует делать больным с тяжелым алкогольным циррозом, поскольку есть высокий риск их возвращения к пагубной привычке. Однако последние исследования показали, что, во-первых, это происходит далеко не всегда, а во-вторых, выживаемость вполне сопоставима с той, что наблюдается и у всех остальных.
В настоящее время в Испании ведутся разработки новых методов лечения цирроза — как терапевтических, так и хирургических. Они направлены на то, чтобы замедлить или даже остановить прогрессирование фиброза за счет таргетного воздействия на клетки печени. Кроме того, идут работы, цель которых заключается в противодействии воспалительным процессам, вызывающим цирроз, разрабатываются новые лекарства от токсических поражений печени и ее ожирения.
В декабре 2020 года в научном издании Journal of Hepatology были опубликованы результаты исследования, проведенного в Барселоне относительно синдрома острой печеночной недостаточности (ACLF), который представляет собой самую тяжелую форму цирроза. Ранее прогноз выживаемости составлял 30% в течение 28 дней, а единственным выходом из ситуации была трансплантация.
Теперь выяснилось, что главными факторами, вызывающими ACLF, являются бактериальные инфекции, острый тяжелый алкогольный гепатит (в совокупности или по отдельности), внутреннее кровотечение с гиповолемическим шоком и токсическая энцефалопатия.
Благодаря надлежащему лечению антибиотиками в эмпирических дозах удалось уменьшить долю пациентов, у которых появляется данный синдром, с 39% до 21%, и снизить уровень смертности в трехмесячном периоде с 66% до 42% (при декомпенсированном циррозе — с 36% до 17%). В целом же, по данным Испанской ассоциации изучения печени, порядка 90% пациентов с диагнозом «цирроз печени» живут более пяти лет с момента обнаружения этого заболевания.
