Протезирование тазобедренного сустава: современный подход в Испании

Тазобедренный сустав − самый большой и сильно нагруженный сустав в нашем организме. Он состоит из головки бедренной кости, артикулирующей с вогнутой округлой вертлужной впадиной в кости таза.

В настоящее время процедура протезирования тазобедренного сустава в Испании выполняется 35 000 – 40 000 пациентам в год. Самая многочисленная средняя возрастная группа людей, которым имплантируют протезы бедра, составляет 55 − 64 года.

Такая широкая распространенность объясняется высокой эффективностью хирургического вмешательства, которое практически сразу улучшает качество жизни пациентов, повышает их функциональные возможности и уменьшает боль.

Виды протезирования тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТБС) – операция по замене всего или части тазобедренного сустава искусственным суставом, который называется протезом.
Гемиартропластика (частичное протезирование) предусматривает замену бедренной головки при сохранении вертлужной впадины. Как правило, используется у пациентов молодого возраста.

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) осуществляется замена вертлужной впадины и бедренной головки.

Показание к протезированию тазобедренного сустава

Симптомы, не купирующиеся фармакологически, при которых может рассматриваться вопрос проведения ЭТБС:

• боль в суставах, нарушающая повседневную деятельность;
• «утренняя скованность», снижение подвижности в суставе.

Врачи часто пытаются отложить артропластику бедра, как можно дольше в пользу менее инвазивных методов лечения. Тем не менее, в случае прогрессирующего поражения суставов, эндопротезирование тазобедренного сустава может способствовать снятию боли и восстановлению функций для обеспечения повседневной деятельности.

Основные заболевания, при которых используется эндопротезирование:

• Деформирующий артроз.
• Асептический некроз головки бедренной кости.
• Диспластический коксартроз.
• Переломы и ложные суставы бедренной кости.
• Несросшиеся переломы шейки бедра.
• Посттравматические деформации вертлужной впадины.
• Хронические формы дегенеративно-дистрофических заболеваний (артритов и артрозов).
• Болезнь Бехтерева с поражением тазобедренного сустава.
• Ревматоидный полиартрит.
• Анкилоз.
• Новообразования илеофеморальной области.

Технологии эндопротезирования

Около 8-15 лет назад бурное развитие эндопротезирования как принципиально нового метода восстановления подвижности для пожилых и молодых пациентов «спровоцировало» рост продаж конструкций из материалов, не обладавших достаточной биологической инертностью. Проблемы первичного «приживления», отсроченные осложнения, обширные общественные компании в поддержку пострадавших пациентов спровоцировали изменение подходов к данным проблемам.

Биосовместимость, то есть способность материала встраиваться в организм пациента, не вызывая побочных клинических проявлений и индуцировать оптимальный клеточный или тканевой ответ, является одним из обязательных свойств для всех материалов, используемых для эндопротезирования. Длительное лидерство в этой области удерживает титан, однако в настоящее время, активно внедряются композитные материалы.

Кроме того, для оценки отсроченных проблем при использовании эндопротезов ведутся регистры атропротезов (например Швеция (SHPR), Великобритания (NJR) и пр.). Это также позволяет своевременно выводить из использования и отказываться от протезов из материалов ненадлежащего качества.

Длительное время в Испании не было национального реестра атропротезов. Первый реестр эндопротезов в Каталонии (RACat) был создан по инициативе Каталонского общества ортопедической хирургии и травматологии (SCCOT), Каталонской службы здравоохранения и агентства по качеству и оценке здоровья (AQuAS).

В настоящее время в Испании, как и практически во всех странах Евросоюза, ведется национальный регистр артропластик, координируемый Испанским обществом хирургии тазобедренного сустава (SECCA) и Испанским агентством контроля лекарств и продуктов питания (AEMPS). Точный учет, анализ и оценка данных этих регистров позволяют широко использовать в эндопротезировании наиболее безопасные конструкции, срок службы которых составляет 15-25 лет. В результате данные оперативные вмешательства позволяют пациентам значительно уменьшить болевые ощущения или избавиться от них, восстановить амплитуду движений с минимальными сроками госпитализации и периодом реабилитации.

Существуют различные методы фиксации компонентов эндопротеза к кости:

• цементная фиксация − крепление компонентов на костный цемент, как правило используется у пациентов со значимыми остеопорзными явлениями;
• бесцементная/пресс-фит фиксация − первичная механическая фиксация за счет плотного прилегания компонента к кости, вторичная фиксация за счет остеоинтеграции, в процессе которой кость нарастает или врастает в пористую поверхность компонента. Это наиболее часто применяемая методика.
• гибридная фиксация − протез фиксируется в тело бедренной кости костным цементом, а искусственная суставная впадина без костного цемента.

Тип фиксации выбирается хирургом-ортопедом в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и типа имплантируемого протеза.

Конструкция и состав протезов

В зависимости от комбинации материалов отдельных компонентов принято различать несколько видов пар трений:

• Металл − полиэтилен (головка из металла, вкладыш из полиэтилена).
• Керамика − политилен (головка из керамики, вкладыш из полиэтилена).
• Керамика − керамика (головка из керамики, вкладыш из керамики).
• Металл − уретановый поликарбонат (Metal-PCU), более известны под маркой TriboFit.
• Металл − металл.

Основные элементы, составляющие протез бедра:
• Бедренный компонент заменяет головку и шейку бедренной кости, обычно изготовлен из металла полностью, в некоторых конструкциях эндопротеза головка может быть выполнена из керамики.
• Вертлужный компонент (чашка) заменяет суставную поверхность вертлужной впадины, оболочка вертлужного компонента изготовлена из металла, внутрь которого помещен пластиковый или керамический вкладыш, который непосредственно соприкасается с бедренным компонентом.

Наиболее популярные хирургические методики, применяемые в Испании

Поверхностный эндопротез тазобедренного сустава (типа Birmingham или McMinn)

При эндопротезировании поверхностным эндопротезом происходит замена протезом только поверхности головки тазобедренного сустава, а не ее полное удаление вместе с шейкой, как при полном эндопротезировании тазобедренного сустава. Поверхностный протез соответствует по своей величине размеру природной головки: движения сустава воспринимаются как естественные и риск выпадения головки искусственного сустава значительно ниже, чем при полном протезировании тазобедренного сустава.

Многие пациенты часто забывают, что у них искусственный тазобедренный сустав. В научном языке это достаточно часто называется «forgotten hip». При имплантации поверхностного эндопротеза головка бедренной кости сохраняется. Её поверхность подготавливается таким образом, что на неё может быть надета металлическая крышка точно такого же размера. Искусственная вертлужная впадина, которая также имеет металлическую поверхность скольжения, садится в кость специальным прессфит-методом без применения цемента.

Преимущества поверхностного эндопротеза:

• сокращение срока реабилитации;
• сберегающая кость процедура;
• альтернатива стволового протеза;
• практически безболезненный метод;
• «забывание» о протезе позволяет вести нормальную жизнь;
• возможность в будущем замены тотальным имплантатом.

Как правило, после операции по поверхностному эндопротезированию разрешена езда на велосипеде, плаванье, бег трусцой, игра в теннис при хорошей технике и гольф в зависимости от спортивного опыта и техники, а также возраста.

Эндопротезирование бедра с использованием протеза типа мини-бедро

Конструкции протеза мини-бедра имеют ту же концепцию, что и традиционный протез бедра, но с меньшим штифтом. Хирургическая техника, позволяет сохранить больше кости, чем обычный протез бедра, являясь промежуточным вариантом. Они также обладают более долговечными и надежными парами трения, чем пара металл − металл, благодаря возможности сочетать керамические или полиэтиленовые компоненты последнего поколения (пары керамика − керамика или керамика − полиэтилен).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТБС)

Тазобедренный сустав освобождается через боковой разрез, головка тазобедренного сустава удаляется, после этого специальными инструментами готовятся суставная впадина и тело бедренной кости. В заключение устанавливаются части пробного протеза, с которыми проверяется ожидаемый результат. Лишь после этого устанавливаются и укрепляются окончательные компоненты протеза.

Немаловажным фактором является совершенствование оперативного доступа для уменьшения хирургической раны, оно должно быть как можно более анатомическим, чтобы минимизировать травму мышц и нервов.

Наиболее частые осложнения при проведении операции протезирования бедра

• инфекционные осложнения со стороны имплантируемого протеза или операционной раны (стандартными подходами для профилактики инфекционных осложнений является стерилизация конструкций, антибиотикопрофилактика, своевременный уход и ревизия послеоперационной раны);
• тромбоэмболические осложнения (стандартно проводится профилактика антикоагулянтами в сочетании с компрессионными методами, а также ранняя вертикализация пациента);
• нарушение функции протеза при избыточной амплитуде движений (для снижения риска вывиха в начальном периоде реабилитации рекомендуется не скрещивать ноги, не сгибать бедро более чем на 90 градусов, не совершать чрезмерных поворотов ног, без крайних положений оперированной конечности).

Процедура протезирования тазобедренного сустава

В Испании, благодаря передовым технологиям и квалифицированным хирургам-ортопедам, длительность госпитализации при проведении протезирования тазобедренного сустава, как правило, не превышает 10-15 дней. Некоторые малоинвазивные техники проводятся в амбулаторных условиях.

Как правило, план предоперационного обследования включает:

• электрокардиографию;
• лабораторное обследование (анализы крови и мочи);
• при наличии хронических заболеваний необходимо уточнение их статуса, санация очагов хронических инфекций (стоматолог, ЛОР);
• забор собственной крови пациента в объёме 450 мл (обычная донорская доза) для восполнения операционной кровопотери, данный метод заготовки аутокрови пациента признан оптимальным в связи с отсутствием опасности инфицирования и снижения риска развития иммунологических реакций.

Операции протезирования суставов относятся к высокотехнологичным медицинским вмешательствам, которые в некоторых странах финансируются государством. Для сокращения срока ожидания и уменьшения страданий пациентов многие клиники Европы и Израиля предлагают свои услуги по проведению эндопротезирования суставов.

Если сравнивать цена на протезирование тазобедренного сустава в различных европейских странах, они варьируются от 15 000 евро в Ирландии, Франции, Германии или Великобритании до 7000 евро в Эстонии, Литве, Латвии или Польше. Ценовая политика имеет значимые различия в зависимости от типа устанавливаемых протезов.

В этом отношении клиники Испании имеют наиболее выгодное «промежуточное» предложение с точки зрения соотношения цена-качество. Данная операция в настоящих условиях является стандартной медицинской тактикой у пациентов различных возрастных групп с ограничением подвижности и хроническим болевым синдромом в области тазобедренных суставов.