Лечение рака груди в Испании

По состоянию на 2021 год рак груди (рак молочной железы) являлся самым распространенным онкологическим заболеванием как в Испании, так и во всем мире. Согласно последним данным, опубликованным Международным агентством по изучению рака (IARC), впервые за все время число пациентов с этим диагнозом превысило больных раком легких, хотя 99% случаев приходится на долю женщин. В Испании по итогам 2020 года было зарегистрировано 34 088 новых случаев рака молочной железы, что составляет почти 30% от всей «женской» онкологии.

Как следует из доклада Испанского общества медицинской онкологии (SEOM), рак груди продолжает оставаться главной причиной смертности женщин – в среднем 6600 летальных исходов каждый год, и третьей среди всего населения страны (21%) – после заболеваний сердечно-сосудистой системы (24%) и различных инфекционных болезней (22%). В последние годы отмечается рост случаев этого заболевания среди женщин моложе 45 лет, что отчасти объясняется уменьшением числа детей из расчета на каждую испанку (1,27 в 2013 году против 2,8 в 1976 году) и снижением возраста менархе (первого менструального кровотечения).

Обычно злокачественные опухоли молочной железы появляются в возрасте от 35 до 80 лет, причем вероятность их возникновения оценивается в 15-17%. Чаще всего это происходит в периоде 45-65 лет ввиду наиболее сильных изменений гормонального фона, связанных с наступлением менопаузы. Поскольку с каждым годом проблема демографического старения приобретает все более и более серьезный характер (пик приходится на 50-60 лет), рост заболеваемости раком молочной железы ожидается уже в самом обозримом будущем.

Причины возникновения, факторы риска и симптомы рака груди

Точные причины возникновения рака молочной железы до сих пор остаются невыясненными, хотя в то же время достаточно четко определены факторы риска, большинство из которых связаны с гормональными изменениями, происходящими на протяжении всей жизни. В число первоочередных факторов входят:

• наследственность (случаи заболевания у матери, сестры или дочери);
• наличие доброкачественных новообразований в груди, увеличивающихся со временем;
• генетика: мутации в генах — прежде всего, BRCA1 и BCRA2 (5-10% всех случаев), хотя детальному изучению подвергаются также PALB2, P53, CDH1, ATM и CHEK2;
• повышенная плотность молочной железы (выявляется при маммографии);
• поздние беременности (после 30 лет) или их отсутствие;
• заместительная гормональная терапия после наступления менопаузы;
• длительное нахождение под воздействием ионизирующего излучения;
• злоупотребление табакокурением и алкоголем;
• избыточный вес и ожирение;
• повторяющиеся травмы груди (у профессионально занимающихся тем или иным контактным видом спорта);
• постоянное проживание в местах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды.

К главным симптомам рака груди, возникающим на ранних стадиях, относятся:

• появление уплотнений в молочной железе, которое на первых порах является безболезненным;
• отек всей груди или ее части;
• увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине, ощущение дискомфорта в ней;
• втягивание или выпячивание сосков, изменение их цвета, формы и размера;
• шелушение и покраснение кожи груди, образование так называемой «апельсиновой корки»;
• различные выделения из сосков, появляющиеся как при нажатии на них, так и произвольно.

При обнаружении одного из вышеперечисленных симптомов необходимо проконсультироваться с гинекологом на предмет необходимости соответствующего обследования. Как показывает практика, несмотря на значительный прогресс в лечении этого заболевания, итоговый результат во многом зависит от своевременно проведенной диагностики. Так, если в среднем выживаемость пять лет спустя постановки диагноза составляет 89,2%, то при выявлении рака молочной железы на первой стадии этот показатель достигает уже 98%, тогда как в случае четвертой стадии он не превышает 24%.

Диагностика рака груди в Испании

При подозрении на рак груди пациенткам назначается ряд диагностических мероприятий, главным из которых является
маммография, которая определяет размер опухоли и, соответственно, стадию болезни. При первой стадии ее размер составляет до 2 см, при второй – от 2 до 5 см, а при третьей – более 5 см. Маммография также фиксирует наличие или отсутствие отека молочной железы и позволяет выявить распространенность очагов поражения (мультифокальность и мультицентричность).

Данная процедура не дает на 100% точного результата, поскольку может «не заметить» опухоль ввиду ее сложного местонахождения либо, наоборот, принять доброкачественное новообразование за злокачественное. Тем не менее, маммография по-прежнему остается наиболее эффективным методом диагностики рака груди. Этому также способствует то, что сейчас во всех автономных сообществах Испании функционирует программа скрининга, благодаря которой удается найти раковые опухоли незначительного размера и тем самым вовремя приступить к лечению. К тому же следует принимать во внимание, что чем больше опухоль, тем выше вероятность ее рецидива в будущем.

Зачастую наряду с маммографией применяется УЗИ, которое помогает найти и различить тип кистозных образований (наполненные жидкостью очень редко являются злокачественными), а также оценить состояние лимфатических желез в подмышечных впадинах, куда рак груди распространяется в первую очередь. Кроме того, проводится ультразвуковое исследование брюшной полости на предмет обнаружения метастазов в других органах – печени, почках и т.д.

МРТ обычно назначают пациенткам с высокой плотностью ткани молочной железы, с мутациями гена BRCA или тем, у кого установлен силиконовый протез. В идеале также выполняются КТ c контрастным веществом и ПЭТ, которые могут дать информацию о второй опухоли или метастазах, не замеченных при маммографии и УЗИ. В качестве дополнительных диагностических процедур прибегают к рентгенографии грудной клетки и остеосцинтиграфии, однако это имеет смысл, только когда существуют основания подозревать наличие метастазов в легких и костях соответственно. Генетические анализы BRCA1 и BRCA2 являются сложными и дорогостоящими, поэтому их делают женщинам из группы риска, в семьях которых уже было несколько случаев рака груди.

Все эти неинвазивные методы нельзя считать абсолютно достоверными; окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз может только биопсия, которая осуществляется несколькими способами. Забор образца ткани может производиться посредством тонкоигольной аспирационной биопсии или трепанобиопсии. Чаще всего используется второй способ, при котором материал изымается толстой иглой в достаточном количестве, позволяющем провести иммуногистохимический анализ с целью определения свойств опухоли. После биопсии нередки случаи появления отеков, гематом или реакции лимфатических узлов, поэтому все прочие обследования необходимо пройти заранее.

Методы лечения рака груди в Испании

В зависимости от стадии заболевания, типа рака (протоковый или дольковый) и его формы (узловой, мультифокальный, мультицентрический, диффузный), а также местоположения опухоли в молочной железе (чаще всего она локализуется в верхненаружном квадранте, где сосредоточено больше всего железистой ткани) выбирается метод его лечения.

Удаление непосредственно опухоли молочной железы (туморэктомия) производится в 70-80% случаев на ранних стадиях, когда размер опухоли не превышает 3 см, и отсутствуют метастазы. Главное преимущество данной операции заключается в том, что удается сохранить грудь и при условии последующего проведения радиотерапии свести к минимуму вероятность рецидива.

В остальных случаях единственным решением проблемы является мастэктомия: простая или модифицированная радикальная. При простой мастэктомии удаляется вся молочная железа и сосок, при радикальной – вся грудь и межмышечная клетчатка с лимфатическими узлами. Одновременно с хирургическим вмешательством проводится биопсия сторожевых лимфоузлов, чтобы выяснить, существует ли необходимость их удаления. Параллельно может проводиться онкопластика, хотя потребность в ней возникает далеко не всегда и не сразу (при выборе подходящего момента руководствуются целым рядом факторов). Это определяет и продолжительность пребывания в стационаре, которая варьируется в пределах 2-4 дней.

Однако одним лишь только хирургическим вмешательством лечение рака груди в Испании не ограничивается. В качестве дополнительных методов задействуются радиотерапия, химиотерапия, иммунотерапия, гормонотерапия и таргетная терапия.

Радиотерапия

Ставит своей целью уничтожение раковых клеток, которые могли остаться после проведенной операции, или предотвращение их возникновения. Может быть как наружной с использованием соответствующего медоборудования, так и внутренней (брахитерапия), когда радиоактивное вещество вводится посредством инъекции или через катетер непосредственно в пораженную зону. Также производится интраоперационное облучение, что подразумевает воздействие по ходу операции; оно продолжается не более получаса и сокращает число дальнейших процедур.

Химиотерапия

Обычно назначается по прошествии трех недель после операции, хотя может проводиться и перед ней – при агрессивных опухолях, когда уже имеют место метастазы в лимфатические узлы. В основном введение химиопрепаратов осуществляют внутривенно, хотя иногда это можно сделать перорально. Эффективность химиотерапии при раке груди оценивается в 90-95%, однако ввиду своей токсичности возрастает вероятность осложнений и ослабления иммунной системы, что требует введения поддерживающих препаратов.

Иммунотерапия

Применяется для восстановления естественной защиты организма после перенесенного хирургического вмешательства и других методов лечения. Задействуются либо собственные ресурсы организма, либо иммунные препараты, хотя из числа последних апробацию в Испании прошел только атезолизумаб – первый ингибитор PD-L1, одобренный американским Управлением по контролю качества лекарственных препаратов и пищевых продуктов (Food and Drug Administration, FDA). Эффективность иммунотерапии при раке груди была отмечена в комплексе с химиотерапией (наб-паклитаксел) и таргетной терапией.

Гормональная терапия

Достаточно часто – в среднем, в 30-35% случаев рак груди развивается в связи с повышенным уровнем секреции эстрогенов, нарушениями месячного цикла и прочими изменениями гормонального фона. Непосредственное воздействие на гормоны блокирует их синтез или функцию, останавливая тем самым дальнейший рост опухоли. Основными препаратами, которые назначаются для гормонотерапии рака груди в Испании, являются тамоксифен, ингибиторы ароматазы и антагонисты лютеинизирующего гормона (LHRH). В отдельных случаях в качестве дополнительной меры рекомендуется удаление яичников.

Таргетная терапия

В последние годы все более широкое применение находят медпрепараты, которые точечно воздействуют на клетки опухоли, практически не затрагивая здоровые ткани. Их можно подразделить на пять основных групп:

• моноклональные антитела (трастузумаб, пертузумаб, бевацизумаб, TDM-1);
• ингибиторы тирозинкиназы (лапатиниб, нератиниб);
• ингибиторы циклинзависимой киназы (рибоциклиб, палбоциклиб, абемациклиб);
• ингибиторы белка mTOR (эверолимус);
• ингибиторы PARP (олапариб, талазопариб).

Несмотря на очевидные преимущества – отсутствие серьезных побочных эффектов и токсичного воздействия на весь организм, сами по себе целевые препараты не могут привести к полному излечению. В связи с этим они используются в комплексе с другими методами, повышая их эффективность в среднем на 25%.